2022年，洛寧縣醫(yī)療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實縣委縣政府關于行政執(zhí)法工作的相關要求，把打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金問題專項治理工作作為行政執(zhí)法的主要工作任務，不斷完善執(zhí)法工作機制，大力推進執(zhí)法體系建設，現(xiàn)將2022年度行政執(zhí)法情況報告如下。

　　一、行政執(zhí)法工作整體情況

　　(一)加強組織領導、落實依法行政責任

　　洛寧縣醫(yī)療保障局現(xiàn)有持證行政執(zhí)法人員13名，局領導班子高度重視行政執(zhí)法工作。局黨組書記、局長以身作則，帶頭學法，將習近平法治思想列入2022年度黨組理論學習中心組學習內(nèi)容，以“憲法宣傳周”法治宣傳活動為契機，組織機關全體同志參與“憲法宣傳周”答題活動，并積極主動開展法治學習，不斷提高醫(yī)保部門依法行政的能力和水平，確保行政執(zhí)法工作要求同醫(yī)保業(yè)務工作實現(xiàn)高度融合。

? (二)強化基金監(jiān)管舉措，加大行政執(zhí)法力度

　　一是加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)日常監(jiān)督檢查。洛寧縣醫(yī)保局成立工作專班、對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行網(wǎng)格化管理，由班子成員帶隊不定期抽查定點醫(yī)療機構(gòu)，現(xiàn)累計抽查140次。重點檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)是否存在分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、超量開藥、超標準收費等一般違法違規(guī)問題，通過現(xiàn)場檢查醫(yī)院醫(yī)師、技師資質(zhì)，詢問在院患者患病情況、用藥情況、診療項目等，對發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在過度診療、過度檢查等問題，責令整改，予以約談并追回違規(guī)費用。

　　二是強化與商保承辦機構(gòu)聯(lián)合行動。每月由商保承辦機構(gòu)初審定點醫(yī)療機構(gòu)病歷，經(jīng)縣醫(yī)保局組織定點醫(yī)藥機構(gòu)復議、復核，2022年累計抽查病歷37367份，發(fā)現(xiàn)全縣28家定點醫(yī)療機構(gòu)存在違規(guī)用藥、過度用藥等一般違規(guī)行為，已按照《洛陽市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》之規(guī)定給予處理。

　　三是通過系統(tǒng)數(shù)據(jù)對比，隨機抽查2021年度住院患者開展走訪調(diào)查?，F(xiàn)場詢問住院診療、用藥等情況，核實是否存在降低收治標準、虛假用藥、虛假治療等違法違規(guī)行為，詢問外傷患者受傷時間、地點、傷口情況，現(xiàn)場查看患者受傷地點等情況，同時與病歷記載進行核對。通過近兩個月的走訪調(diào)查，進一步了解參保群眾基本醫(yī)保報銷情況，對全面掌握我縣87家定點醫(yī)藥機構(gòu)診療服務情況提供了有力支撐，為下一步基金監(jiān)管提供了正確方向。

　　四是扎實開展專項治理行動。2022年，根據(jù)市局工作要求并結(jié)合我縣醫(yī)保工作發(fā)展情況，先后開展10個專項治理工作。通過開展“死亡人員超期享受個人賬戶返還待遇問題”專項治理，建立健全了死亡人員信息報送聯(lián)動工作機制，共追回240名退休職工退回超期享受待遇；通過開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、“血液透析”、“門診慢性病認定管理不規(guī)范”等專項治理工作，現(xiàn)場檢查洛寧縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院、保健院、博愛醫(yī)院、民康醫(yī)院、福寧醫(yī)院等6家定點醫(yī)療機構(gòu)科室、醫(yī)師、技師資質(zhì)，并隨機抽查在院患者詢問病程記錄，調(diào)取藥品及耗材進、銷、存賬目等方式，嚴查重處定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理問題、一般違法違規(guī)問題、欺詐騙保等問題。

　　五是做好行政執(zhí)法案件辦理。2022年10月底，洛寧縣醫(yī)保局接到市醫(yī)保局交辦洛寧縣人民醫(yī)院超標準收費、過度檢查、串換收費、重復收費等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的案件后，縣醫(yī)保局嚴格核查洛寧縣人民醫(yī)院2020年1月1日至2021年12月31日期間違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，現(xiàn)已立案并追回醫(yī)保基金1084899.02元，下一步將嚴格按照《醫(yī)保基金使用監(jiān)管條例》等相關法律法規(guī)進行處理。

? (三)推動民主科學行政決策，規(guī)范行政執(zhí)法行為

　　一是推進重大事項依法決策。嚴格遵守重大行政決策法定程序，所有重要事項均通過局黨組會研究決定，制定《洛寧縣醫(yī)療保障局重大行政執(zhí)法決定法制審核制度》。依法加強規(guī)范性文件監(jiān)督管理，完善規(guī)范性文件制定程序，落實合法性審查、集體討論決定等制度，加強對規(guī)范性文件統(tǒng)一登記、統(tǒng)一編號、統(tǒng)一印發(fā)等工作。

　　二是激發(fā)社會監(jiān)督員監(jiān)督作用，出臺《洛寧縣醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員工作制度的通知》,從縣黨代表、人大代表、政協(xié)委員、行業(yè)部門中選聘15名社會監(jiān)督員，對全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員醫(yī)藥服務、醫(yī)?；鹗褂?，以及參保人員使用醫(yī)?；鹦袨榈冗M行社會監(jiān)督。

　　三是發(fā)揮法律顧問在醫(yī)保工作中的積極作用。聘請向群律師事務所王志勇律師團隊常年擔任我單位法律顧問，并邀請其開展行政法律法規(guī)授課，詳細講解《中華人民共和國行政處罰法》、《中華人民共和國行政復議法》、《醫(yī)療保障基金監(jiān)管條例》,用通俗易懂的語言，結(jié)合自身多年的理論積累和實踐經(jīng)驗，從“行政處罰的概念、原則、種類、執(zhí)行過程中證據(jù)收集規(guī)則”四個方面對行政處罰法進行了系統(tǒng)講解，并結(jié)合一些辦案機關日常產(chǎn)生的具體案例進行分析，從律師的視角看待如何規(guī)范執(zhí)法的問題。提升了執(zhí)法工作人員法律素養(yǎng)、增強法制觀念，在今后工作中學以致用，確保行政執(zhí)法工作依法依規(guī)，規(guī)范開展。

? (四)加強法治宣傳，優(yōu)化行政執(zhí)法環(huán)境

　　一是落實“誰執(zhí)法誰普法”普法責任制，把普法教育貫 穿醫(yī)保執(zhí)法的全過程，融入醫(yī)保管理和服務的各領域。把法治宣傳教育納入法治醫(yī)保建設總體部署，突出宣傳習近平法治思想、憲法、民法典和黨內(nèi)法規(guī)等，大力宣傳與醫(yī)保改革發(fā)展密切相關的法律法規(guī)，提高醫(yī)保行政和經(jīng)辦人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)工作人員及社會公眾的法治素養(yǎng)。

? 二是推進普法方式方法創(chuàng)新，結(jié)合基金監(jiān)管集中宣傳月活動，針對醫(yī)保領域群眾的關切期盼，開展精準、到人、管用的普法宣傳，不斷增強法治宣傳實效。2022年，通過警示教育、線上平臺重點宣傳、走進群眾面對面宣傳、暢通群眾監(jiān)督渠道等形式開展了為期1個月的集中宣傳月活動。共計學習案例10起，累計發(fā)放《醫(yī)保政策問答手冊》10000余冊、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》20000余份、宣傳海報2000余份、問卷調(diào)查1000余份。

? 二、存在的不足和原因

　　隨著我縣醫(yī)保支付方式改革工作的不斷推進，醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要靠經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議予以管理和監(jiān)督，涉及醫(yī)藥、財務、審計和信息化等多個專業(yè)，我局工作人員多為新招錄人員、工作經(jīng)驗不足，缺乏專業(yè)性人才，業(yè)務能力不強，缺乏專業(yè)性知識和系統(tǒng)有效的培訓；而定點醫(yī)藥機構(gòu)逐利行為進一步增多，違規(guī)手段不斷更新變化，監(jiān)管執(zhí)法難度較大，在開展現(xiàn)場檢查和行政執(zhí)法時，標準還不夠統(tǒng)一，監(jiān)督檢查的規(guī)范性和有效性需要進一步提升。

? 三、2023年度行政執(zhí)法工作安排

　　(一)強化醫(yī)保監(jiān)管隊伍建設。圍繞“強基礎、提素質(zhì)、轉(zhuǎn)作風”這個目標，持續(xù)強化醫(yī)保隊伍自身建設，通過“請進來、走出去”和邀請醫(yī)學專家、法學專家授課等相結(jié)合的方式，全面開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管人員培訓，切實提高醫(yī)保基金監(jiān)管人員的業(yè)務水平、執(zhí)法能力，努力鍛造一支業(yè)務精湛、忠于職守、清正廉潔的醫(yī)療保障高素質(zhì)執(zhí)法隊伍。

　　(二)持續(xù)加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管。將打擊欺詐騙保作為首要任務，堅持集中整治與日常監(jiān)管相結(jié)合，實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋檢查。對查實的違法違規(guī)問題，該約談的約談、該中止協(xié)議的堅決中止，該移送司法機關的嚴格按程序移交。對造成嚴重損失、產(chǎn)生惡劣影響的案件，堅決公開曝光，形成強有力的震懾。

　　(三)加強基金運行風險管控。強化內(nèi)部風險防控，完善退出管理機制，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務行為，提高管理效率。制定并落實打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法，形成全社會監(jiān)督的高壓態(tài)勢。